General- und Vorsorgevollmacht

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I. Angaben Vollmachtgeber

Anzahl der Vollmachtgeber

Verhältnis zwischen den Vollmachtgebern

Gegenseitige Bevollmächtigung der Vollmachtgeber

JaNein

Vollmachtgeber 1




Geburtsdaten


Familienstand

Anschrift






Gibt es eine verwandtschaftliche Beziehung zu Vollmachtgeber

neinja

Dolmetscher erforderlich

neinja

Für welche Sprache?

Körperlich eingeschränkt

neinja

Welche körperliche Einschränkung liegt vor?


Beteiligung des Vollmachtgebers an Unternehmen

neinja

Vollmacht auf Unternehmen erstrecken?

neinja

Vollmachtgeber 2




Geburtsdaten


Familienstand

Anschrift






Gibt es eine verwandtschaftliche Beziehung zu Vollmachtgeber

neinja

Dolmetscher erforderlich

neinja

Für welche Sprache?

Körperlich eingeschränkt

neinja

Welche körperliche Einschränkung liegt vor?


Beteiligung des Vollmachtgebers an Unternehmen

neinja

Vollmacht auf Unternehmen erstrecken?

neinja

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II. Angaben bevollmächtigte Person

Angaben bevollmächtigte Personen

Bevollmächtigter 1




Geburtsdaten


Familienstand

Anschrift






Bevollmächtigt durch

Vollmachtgeber 1

Vollmachtgeber 2

Ist die bevollmächtigte Person mit Vollmachtgeber 1 verwandt oder verschwägert?

neinja

Ist die bevollmächtigte Person mit Vollmachtgeber 2 verwandt oder verschwägert?

neinja

Soll für den Bevollmächtigten ein Ersatz bestellt werden?

neinja

Bevollmächtigter 2




Geburtsdaten


Familienstand

Anschrift






Bevollmächtigt durch

Vollmachtgeber 1

Vollmachtgeber 2

Ist die bevollmächtigte Person mit Vollmachtgeber 1 verwandt oder verschwägert?

neinja

Ist die bevollmächtigte Person mit Vollmachtgeber 2 verwandt oder verschwägert?

neinja

Soll für den Bevollmächtigten ein Ersatz bestellt werden?

neinja

Bevollmächtigter 3




Geburtsdaten


Familienstand

Anschrift






Bevollmächtigt durch

Vollmachtgeber 1

Vollmachtgeber 2

Ist die bevollmächtigte Person mit Vollmachtgeber 1 verwandt oder verschwägert?

neinja

Ist die bevollmächtigte Person mit Vollmachtgeber 2 verwandt oder verschwägert?

neinja

Soll für den Bevollmächtigten ein Ersatz bestellt werden?

neinja

Bevollmächtigter 4




Geburtsdaten


Familienstand

Anschrift






Bevollmächtigt durch

Vollmachtgeber 1

Vollmachtgeber 2

Ist die bevollmächtigte Person mit Vollmachtgeber 1 verwandt oder verschwägert?

neinja

Ist die bevollmächtigte Person mit Vollmachtgeber 2 verwandt oder verschwägert?

neinja

Soll für den Bevollmächtigten ein Ersatz bestellt werden?

neinja

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III. Ersatzbevollmächtigte

Soll für den Bevollmächtigten ein Ersatz bestellt werden?

Sie haben in Schritt 2 kein bevollmächtigte Person für eine Ersatzvollmacht ausgewählt.

Ersatz für Bevollmächtigten 1




Geburtsdaten


Familienstand

Anschrift






Ersatz für Bevollmächtigten 2




Geburtsdaten


Familienstand

Anschrift






Ersatz für Bevollmächtigten 3




Geburtsdaten


Familienstand

Anschrift






Ersatz für Bevollmächtigten 4




Geburtsdaten


Familienstand

Anschrift






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V. Angaben zur Vollmacht

Befugnisse der Bevollmächtigten umfassend?

Ja (Regelfall)Nein

Beschränkung der Befugnisse

Beschränkung auf PersonensorgeBeschränkung auf VermögenssorgeSonstige Beschränkung

Beteiligung des Vollmachtgebers an Unternehmen?

Beschränkung auf PersonensorgeBeschränkung auf VermögenssorgeSonstige Beschränkung

Verfügt Vollmachtgeber über Grundbesitz/Immobilien?

NeinJa

Wunsch nach Patientenverfügung?

NeinJa

Wunsch nach Registrierung im Zentralen Vorsorgeregister?

NeinJa

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VI. Sonstiges

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